Date de signature : | 26/09/2024 | Statut du texte : | Abrogé |
Date de publication : | 10/10/2024 | Emetteur : | Ministère du travail et de l'emploi |
Consolidée le : | Source : | JO du 10 octobre 2024 | |
Date d'entrée en vigueur : | 11/10/2024 |
Service de prévention et de santé au travail | Attestation de suivi individuel de l’état de santé (art L. 4624-1 du code du travail) |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
No de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail | |
Le poste fait l’objet de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 : | 0 Oui, depuis le : |
0 Non | |
Le poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 : | 0 Oui, depuis le : |
0 Non | |
Intitulé du poste de travail : | |
Ou emploi(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) | |
1. 2. 3. |
Date l’examen ou de la visite |
Date : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Type d’examen ou de visite (*) |
0 Visite d’information et de prévention 0 initiale (art. R. 4624-10) 0 périodique (art. R. 4624-16) 0 Visite de reprise (art. R. 4624-31) 0 Visite à la demande (art. R. 4624-34) 0 Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1) 0 Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1)] 0 Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) 0 Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 4624-28) (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l’avis d’inaptitude. |
0 Réorientation vers le médecin du travail sans délai |
Prochain examen ou visite |
A revoir au plus tard le : |
Date: Nom: Qualité: Mail et telephone professionnels: Signature du professionnel de santé |
0 Attestation de suivi accompagnée d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur 0 Je reconnais avoir bien reçu l’attestation du… Signature du salarié |
Service de prévention et de santé au travail | Avis d’aptitude réservé aux travailleurs bénéficiant d’un suivi individuel renforcé |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) | |
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance : | |
Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : | |
Sexe : | |
No de matricule INS (NIR ou NIA) : | |
Poste de travail | |
Le poste fait l’objet de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 : Intitulé du poste de travail : |
0 Oui, depuis le : 0 Non |
Ou emploi(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins) | |
1. 2. 3. |
Type d’examen |
0 Examen médical d’aptitude à l’embauche (art. R. 4624-24) 0 Renouvellement de l’examen médical d’aptitude (art. R. 4624-28) |
Date de l’examen médical |
Date : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Prochain examen ou visite |
A revoir, au plus tard le : |
Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 | |
Date: Nom: Qualité: Mail et telephone professionnels: Signature du professionnel de santé |
0 Attestation de suivi accompagnée d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur 0 Je reconnais avoir bien reçu l’attestation du… Signature du salarié |
Service de prévention et de santé au travail | Avis d’inaptitude (art. L. 4624-4 du code du travail) |
Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié(e) | ||
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) : Sexe : No de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail | |
Le poste fait l’objet de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 : | 0 Oui, depuis le : |
0 Non | |
Le poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 : | 0 Oui, depuis le : |
0 Non | |
Intitulé du poste de travail : | |
Ou emploi(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) | |
1. 2. 3. |
Type d’examen ou de visite |
Suivi individuel renforcé : 0 Examen médical à l’embauche (art. R. 4624-24) 0 Examen médical périodique (art. R. 4624-28) 0 Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) Visite d’information et de prévention 0 initiale (art. R. 4624-11) 0 périodique (art. R. 4624-16) 0 Visite de reprise (art. R. 4624-31) 0 Visite à la demande (art. R. 4624-34) |
Déclaration d’inaptitude Mentions obligatoires en application de l’art. R. 4624-42 du code du travail |
Date de la 1re visite : Heure d’arrivée : Heure de départ : 0 Etude de poste en date du : 0 Etude des conditions de travail en date du : 0 Echange avec l’employeur en date du : 0 Date de la dernière actualisation de la fiche d’entreprise : Le cas échéant : date de la 2de visite : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4) |
Le cas échéant, cas de dispense de l’obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l’employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
○ «Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé» Ou ○ «L’état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi» |
Date: Nom: Qualité: Mail et telephone professionnels: Signature du médecin |
0 Je reconnais avoir bien reçu l’avis du… Signature du salarié |
Service de prévention et de santé au travail | Proposition de mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail | ||
Le poste fait l’objet de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 : | 0 | Oui, depuis le : |
0 | Non | |
Le poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 : | 0 | Oui, depuis le : |
0 | Non | |
Intitulé du poste de travail : |
OU emploi(s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins…) |
1. 2. 3. |
DESCRIPTION DE L’AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ |
Date: Nom: Qualité: Mail et telephone professionnels: Signature du médecin |
Document délivré : 0 avec l’attestation de suivi en date du : 0 avec l’avis d’aptitude en date du : Echange avec l’employeur en date du : 0 Je reconnais avoir bien reçu la proposition du … Signature du salarié |