Date de signature : | 05/05/2025 | Statut du texte : | En vigueur |
Date de publication : | 14/05/2025 | Emetteur : | Ministère de l'agriculture et de la souveraineté alimentaire |
Consolidée le : | Source : | JO du 14 mai 2025 | |
Date d'entrée en vigueur : | 01/09/2025 |
Service de santé au travail en agriculture |
ATTESTATION DE SUIVI individuel de l’état de santé (art. L. 4624-1 du code du travail et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime) |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) ou adhérent volontaire | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
No de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail |
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT : □ Oui, depuis le : □ Non Le travailleur sur ce poste bénéficie d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT : □ Oui, depuis le : □ Non Intitulé du poste de travail : |
OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers…) |
1. 2. 3. |
Date de l’examen ou de la visite |
Date : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Type d’examen ou de visite (*) |
□ Visite d’information et de prévention □ initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM) □ périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM) □ Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM) □ Visite à la demande (art. 717-18 CRPM) □ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R.717-16-3 CRPM) □ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R.717-16-3 CRPM) □ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2) □ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM) (*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l’avis d’inaptitude. |
□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai |
Prochain examen ou visite |
A revoir au plus tard le : ........................................................................................................................................................................................................................................... |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ |
□ Attestation de suivi accompagnée d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur |
ANNEXE 2
Service de santé au travail en agriculture |
AVIS D’APTITUDE réservé aux travailleurs bénéficiant d’un suivi individuel renforcé |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) ou adhérent volontaire | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail |
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT :
□ Oui, depuis le :□ Non Intitulé du poste de travail : |
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers) |
1. 2. 3. |
Type d’Examen |
□ Examen médical d’aptitude à l’embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM) □ Renouvellement de l’examen médical d’aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM) |
Date de l’examen médical ou de la visite |
Date : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Prochain examen ou visite |
A revoir, au plus tard le :............................................................................................................................................................................................................................................ |
Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 du CT |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MEDECIN |
□ Avis d’aptitude accompagné d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur □ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR |
ANNEXE 3
Service de santé au travail en agriculture |
AVIS D’INAPTITUDE (art. L. 4624-4 du code du travail et R. 717-24 et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime) |
Entreprise |
Médecin du travail référent | ||
Salarié(e) ou adhérent volontaire | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
N° de matricule INS (NIR ou NIA) |
Poste de travail |
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT : □ Oui, depuis le : □ Non Le travailleur sur ce poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT : □ Oui, depuis le : □ Non Intitulé du poste de travail : |
Ou Emploi(s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers) |
1. 2. 3. |
Type d’examen ou de visite |
Suivi individuel renforcé : □ Examen médical à l’embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5 et R. 717-26-6 CRPM) □ Examen médical périodique (art. R. 717-16-2 CRPM) □ Visite intermédiaire (art. R. 717-16-2 CRPM) Visite d’information et de prévention : □ initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2 et R. 717-26-6 CRPM) □ périodique (art. R. 717-14 CRPM) □ Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM) □ Visite à la demande (art. R. 717-18 CRPM) |
Déclaration d’inaptitude Mentions obligatoires en application de l’art. R. 717-24 CRPM |
Date de la 1re visite : Heure d’arrivée : Heure de départ : □ Etude de poste en date du : □ Etude des conditions de travail en date du : □ Echange avec l’employeur en date du : □ Date de la dernière actualisation de la fiche d’entreprise : Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d’arrivée : Heure de départ : |
Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4 du code du travail) |
Le CAS ECHEANT, Cas de dispense de l’obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail) Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l’employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement. |
□ « Tout maintien du travailleur dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé » ou □ « L’état de santé du travailleur fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MEDECIN |
□ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR |
ANNEXE 4
Service de santé au travail en agriculture |
Proposition de mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail) |
Entreprise |
Médecin du travail référent |
Salarié(e) ou adhérent volontaire | |
Nom de naissance : | Prénom(s) de naissance : |
Date de naissance : | Lieu de naissance (code INSEE) : |
Sexe : | |
N° de matricule INS (NIR ou NIA) : |
Poste de travail |
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT: □Oui, depuis le: □ Non Le travailleur sur ce poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT: □ Oui, depuis le: □ Non Intitulé du poste de travail: |
OU Emploi(s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers) |
1. 2. 3. |
DESCRIPTION DE L’AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ |
DATE : NOM : QUALITÉ : MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : SIGNATURE DU MEDECIN |
Document délivré : □ avec l’attestation de suivi en date du : □ avec l’avis d’aptitude en date du : Echange avec l’employeur en date du : □ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du… SIGNATURE DU TRAVAILLEUR |