Arrêté du 5 mai 2025 modifiant l'arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste

Date de signature :05/05/2025 Statut du texte :En vigueur
Date de publication :14/05/2025 Emetteur :Ministère de l'agriculture et de la souveraineté alimentaire
Consolidée le : Source :JO du 14 mai 2025
Date d'entrée en vigueur :01/09/2025
Arrêté du 5 mai 2025 modifiant l'arrêté du 20 décembre 2017 fixant le modèle d'avis d'aptitude, d'avis d'inaptitude, d'attestation de suivi individuel de l'état de santé et de proposition de mesures d'aménagement de poste

NOR : AGRS2419783A
 
Publics concernés : employeurs et travailleurs relevant de la quatrième partie du code du travail.

Objet : modèles d’avis d’aptitude et d’inaptitude, d’attestation de suivi individuel de l’état de santé et de proposition de mesures d’aménagement de poste délivrés par les professionnels de santé des services de santé au travail en agriculture, à l’issue des différents types d’examens et de visites réalisés dans le cadre du suivi individuel de l’état de santé des travailleurs.
La loi n°2021-1018 du 2 août 2021 pour renforcer la prévention en santé au travail et ses décrets d’application ont apporté des évolutions nécessitant la mise à jour des différents modèles précités. Il convient notamment de prendre en compte les nouvelles délégations consenties aux infirmiers de santé au travail, les visites de mi- carrière, les visites post-exposition, la télésanté au travail et le médecin praticien correspondant.
A l’issue de toutes les visites réalisées par un professionnel de santé du service de santé au travail en agriculture, à l’exception de la visite de pré-reprise, une attestation de suivi conforme au modèle figurant à l’annexe 1 est remise au travailleur et à l’employeur.
Toutefois, si le travailleur bénéficie d’un suivi individuel renforcé, en raison de son affectation à un poste mentionné aux articles R. 717-16 et R. 717-26-4 à R. 717-26-6 du code rural et de la pêche maritime, un avis d’aptitude ou un avis d’inaptitude, conforme aux modèles figurant aux annexes 2 et 3, lui est remis ainsi qu’à l’employeur, à l’issue de toute visite d’aptitude réalisée à l’embauche par le médecin du travail et lors des renouvellements périodiques.
Par ailleurs, en application de l’article L. 4624-4 du code du travail, à l’issue de toute visite, à l’exception de la visite de pré-reprise, réalisée par le médecin du travail, celui-ci peut, s’il l’estime nécessaire, délivrer au travailleur et à l’employeur un avis d’inaptitude conforme au modèle figurant à l’annexe 3, qui se substitue à l’attestation de suivi.
Enfin, en application de l’article L. 4624-3 du même code, à l’issue de toute visite réalisée par le médecin du travail, à l’exception de la visite de pré-reprise, celui-ci peut remettre au travailleur un document conforme au modèle figurant à l’annexe 4 préconisant des mesures d’aménagement de poste, qui accompagnera selon les cas soit l’attestation de suivi, soit l’avis d’aptitude remis à l’issue de la même visite. Ce document peut également être délivré par le médecin du travail après une première visite, dans l’attente de l’émission d’un avis d’inaptitude.
L’entrée en vigueur du présent arrêté est différée au 1er septembre 2025, afin de permettre aux différents éditeurs de logiciels, avec lesquels travaillent les services de santé au travail en agriculture, d’assurer les développements informatiques rendus nécessaires.


Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le 1er septembre 2025.

Application : le présent arrêté est pris en application des articles L. 4624-1 (alinéa 2) et L. 4624-3 du code du travail et des articles L. 717-1, R. 717-16-1 (III) et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime.

La ministre de l’agriculture et de la souveraineté alimentaire, Arrête :

Art. 1er. – Les quatre annexes de l’arrêté du 20 décembre 2017 susvisé sont remplacées par les annexes jointes au présent arrêté.

Art. 2. – Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2025.

Art. 3. – Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait le 5 mai 2025.

Pour la ministre et par délégation :
Le chef du service des affaires financières, sociales et logistiques,
S. Colliat

ANNEXES

ANNEXE 1

 
Service de santé
au travail en agriculture
ATTESTATION DE SUIVI
individuel de l’état de santé
(art. L. 4624-1 du code du travail
et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)
Entreprise
  Médecin du travail référent
 
Salarié(e) ou adhérent volontaire
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance :
Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) :
Sexe :  
No de matricule INS (NIR ou NIA) :  
 
Poste de travail
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT :
□ Oui, depuis le :
□ Non
Le travailleur sur ce poste bénéficie d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT :
□ Oui, depuis le :
□ Non
Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI(S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers…)
1.
 
2.
 
3.
 
Date de l’examen ou de la visite
Date :                               Heure d’arrivée :                             Heure de départ :
 
Type d’examen ou de visite (*)
□ Visite d’information et de prévention
     □ initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2, R. 717-26-6 CRPM)
     □ périodique (art. R. 717-14 et R. 717-15 CRPM)
□ Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)
□ Visite à la demande (art. 717-18 CRPM)
□ Visite post-exposition (art. L. 4624-2-1 et R.717-16-3 CRPM)
□ Visite post-professionnelle (art. L. 4624-2-1 et R.717-16-3 CRPM)
□ Visite de mi-carrière (art. L. 4624-2-2)
□ Visite intermédiaire effectuée dans le cadre du suivi individuel renforcé (art R. 717-16-2 CRPM)
(*) Si le médecin du travail constate une inaptitude, utiliser l’avis d’inaptitude.
 
□ Réorientation vers le médecin du travail sans délai
 
Prochain examen ou visite
A revoir au plus tard le :  ...........................................................................................................................................................................................................................................
Nota. – Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Le travailleur, l’employeur sur demande écrite et motivée, le médecin traitant ou le médecin du travail peuvent solliciter l’organisation d’une visite à la demande par le médecin du travail (R. 717-18 CRPM).
 
DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : 
SIGNATURE DU PROFESSIONNEL DE SANTÉ
□ Attestation de suivi accompagnée d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur

ANNEXE 2

 
Service de santé
au travail en agriculture
AVIS D’APTITUDE
réservé aux travailleurs bénéficiant d’un suivi individuel renforcé
Entreprise
  Médecin du travail référent
 
Salarié(e) ou adhérent volontaire
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance :
Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) :
Sexe :  
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :  
 
Poste de travail
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT :
□ Oui, depuis le :
□ Non
Intitulé du poste de travail :
OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers)
1.
 
2.
 
3.
 
Type d’Examen
□ Examen médical d’aptitude à l’embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5, R. 717-26-6 CRPM)
□ Renouvellement de l’examen médical d’aptitude (art. R. 717-16-2 CRPM)
 
Date de l’examen médical ou de la visite
Date :                                      Heure d’arrivée :                             Heure de départ :
 
Prochain examen ou visite
A  revoir,  au  plus  tard  le  :............................................................................................................................................................................................................................................
 
Commentaires, hors mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 du CT
 

Nota. – Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l’employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud’hommes territorialement compétent (R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail)
 
DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : 
SIGNATURE DU MEDECIN
□ Avis d’aptitude accompagné d’un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l’employeur
□ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du…
SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

ANNEXE 3

Service de santé
au travail en agriculture
AVIS D’INAPTITUDE
(art. L. 4624-4 du code du travail et R. 717-24 et R. 717-27-1 du code rural et de la pêche maritime)
Entreprise
  Médecin du travail référent
 
Salarié(e) ou adhérent volontaire
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance :
Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) :
Sexe :  
N° de matricule INS (NIR ou NIA)  
 
Poste de travail
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT :
□ Oui, depuis le :
□ Non
Le travailleur sur ce poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT :
□ Oui, depuis le :
□ Non
Intitulé du poste de travail :
Ou Emploi(s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers)
1.
 
2.
 
3.
 
Type d’examen ou de visite
Suivi individuel renforcé :
     □ Examen médical à l’embauche (art. R. 717-16-1, R. 717-26-5 et R. 717-26-6 CRPM)
     □ Examen médical périodique (art. R. 717-16-2 CRPM)
     □ Visite intermédiaire (art. R. 717-16-2 CRPM)
Visite d’information et de prévention :
     □ initiale (art. R. 717-13, R. 717-26-2 et R. 717-26-6 CRPM)
     □ périodique (art. R. 717-14 CRPM)
□ Visite de reprise (art. R. 717-17-1 CRPM)
□ Visite à la demande (art. R. 717-18 CRPM)
 
Déclaration d’inaptitude
Mentions obligatoires en application de l’art. R. 717-24 CRPM
Date de la 1re visite :                           Heure d’arrivée :                           Heure de départ :
 
□ Etude de poste en date du :
□ Etude des conditions de travail en date du :
□ Echange avec l’employeur en date du :
□ Date de la dernière actualisation de la fiche d’entreprise :
 
Le cas échéant : date de la 2nde visite :                            Heure d’arrivée :                           Heure de départ :
 
Conclusions et indications relatives au reclassement (art. L. 4624-4 du code du travail)
 

Nota. – Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l’employeur :

Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud’hommes territorialement compétent (art. R.717-25 du CRPM et R. 4624-45 du code du travail).
 
Le CAS ECHEANT,
Cas de dispense de l’obligation de reclassement (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail)
Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l’employeur et actant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.
□ « Tout maintien du travailleur dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé »
ou
□ « L’état de santé du travailleur fait obstacle à tout reclassement dans un emploi »
 
DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : 
SIGNATURE DU MEDECIN
□ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du…
SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

ANNEXE 4

Service de santé
au travail en agriculture
Proposition de mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste de travail ou de mesures d’aménagement
du temps de travail (art. L. 4624-3 du code du travail)
Entreprise
  Médecin du travail référent
 
Salarié(e) ou adhérent volontaire
Nom de naissance : Prénom(s) de naissance :
Date de naissance : Lieu de naissance (code INSEE) :
Sexe :  
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :  
 
Poste de travail
Le travailleur sur ce poste bénéficie de mesures individuelles prévues à l’article L. 4624-3 CT:
□Oui, depuis le:
□ Non
Le travailleur sur ce poste fait l’objet d’un suivi individuel renforcé prévu à l’article L. 4624-2 CT:
□ Oui, depuis le:
□ Non
Intitulé du poste de travail:
 
OU Emploi(s) (travailleurs temporaires, salariés de groupements d’employeurs ou saisonniers)
1.
2.
3.
 
DESCRIPTION DE L’AMÉNAGEMENT DE POSTE OU DU TEMPS DE TRAVAIL PROPOSÉ
 

Nota. – Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent soit du code rural et de la pêche maritime (CRPM) soit du code du travail (CT).

Voies et délais de recours par le travailleur ou par l’employeur :

Les propositions reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail, mentionnés à l’article L. 4624-7, peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil des prud’hommes territorialement compétent (art. R. 717-25 du CRPM et R. 4624-45 du CT).
DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE DU SERVICE : 
SIGNATURE DU MEDECIN
Document délivré :
□ avec l’attestation de suivi en date du :
□ avec l’avis d’aptitude en date du :
Echange avec l’employeur en date du :
□ Je reconnais avoir bien reçu l’avis en date du…
SIGNATURE DU TRAVAILLEUR

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